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打造試點(diǎn)“一盤棋”，精準(zhǔn)“本地化”，具體付費(fèi)符合各地實(shí)際，使CHS-DRG成為國(guó)家醫(yī)保領(lǐng)域的“通用語(yǔ)言”。
在DRG付費(fèi)的試點(diǎn)工作上，國(guó)家醫(yī)療保障局又邁出關(guān)鍵一步。
10月23日，國(guó)家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于印發(fā)疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（下稱通知）。
與此同時(shí)，《國(guó)家醫(yī)療保障DRG分組與付費(fèi)技術(shù)規(guī)范》（下簡(jiǎn)稱技術(shù)規(guī)范）和《國(guó)家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（下稱分組方案）正式發(fā)布。
“《技術(shù)規(guī)范》和《分組方案》是在國(guó)家統(tǒng)一指導(dǎo)下制定的權(quán)威、專業(yè)性文件，形成了國(guó)家醫(yī)保DRG（CHS-DRG）的基本遵循。”10月23日，在國(guó)家醫(yī)療保障局召開(kāi)的解讀會(huì)上，國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥管理司司長(zhǎng)熊先軍表示，此舉目的就是要打造試點(diǎn)“一盤棋”，精準(zhǔn)“本地化”，具體付費(fèi)符合各地實(shí)際，使CHS-DRG成為國(guó)家醫(yī)保領(lǐng)域的“通用語(yǔ)言”。
兩個(gè)文件如此重要，對(duì)于試點(diǎn)城市的意義是什么？
要求：30個(gè)試點(diǎn)城市做好數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)改造
今年5月，國(guó)家醫(yī)保局公布了DRG付費(fèi)30個(gè)試點(diǎn)城市名單，并計(jì)劃依照“頂層設(shè)計(jì)、模擬運(yùn)行、實(shí)際付費(fèi)”三年三步走的推進(jìn)策略開(kāi)展工作。
《通知》要求，各試點(diǎn)城市應(yīng)遵循《技術(shù)規(guī)范》確定的DRG分組基本原理、適用范圍、名詞定義，以及數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)質(zhì)控、標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則、權(quán)重與費(fèi)率確定等要求開(kāi)展有關(guān)工作；要嚴(yán)格執(zhí)行《分組方案》，按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合各地實(shí)際情況，制定本地的細(xì)分DRG分組。
數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化和信息系統(tǒng)的改造，是各地開(kāi)展DRG試點(diǎn)工作的“硬件條件”。
《通知》中強(qiáng)調(diào)，試點(diǎn)城市要按照《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》和《國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》要求，使用醫(yī)保疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)保結(jié)算清單等5項(xiàng)信息業(yè)務(wù)編碼，以規(guī)范數(shù)據(jù)采集的標(biāo)準(zhǔn)。
人才隊(duì)伍建設(shè)是試點(diǎn)工作的順利實(shí)施和推進(jìn)的基礎(chǔ)?！锻ㄖ分幸?，各試點(diǎn)城市建本地DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作人才隊(duì)伍，涵蓋醫(yī)保、信息、統(tǒng)計(jì)、病案和臨床等各方面人才。建立國(guó)家-省市-醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐級(jí)培訓(xùn)機(jī)制。同步開(kāi)展DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)監(jiān)測(cè)評(píng)估工作，監(jiān)測(cè)各試點(diǎn)城市工作進(jìn)展，評(píng)估DRG付費(fèi)改革成效，并采取適當(dāng)方式對(duì)結(jié)果進(jìn)行公布。
“推進(jìn)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的工作、復(fù)雜的系統(tǒng)工程?！毙芟溶姳硎?，國(guó)家醫(yī)療保障局將積極與相關(guān)部門加強(qiáng)配合，強(qiáng)化對(duì)試點(diǎn)地區(qū)的指導(dǎo)。各試點(diǎn)城市醫(yī)保部門要在當(dāng)?shù)卣念I(lǐng)導(dǎo)下統(tǒng)籌協(xié)調(diào)部門、專家和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的力量，切實(shí)加快工作，確保如期完成試點(diǎn)任務(wù)。
《技術(shù)規(guī)范》：為全國(guó)DRG付費(fèi)試點(diǎn)提供“指南”
自上世紀(jì)80年代以來(lái)，國(guó)內(nèi)陸續(xù)開(kāi)始了DRG的研究與應(yīng)用。經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展，形成了多個(gè)DRG版本。其中有四個(gè)主流權(quán)威版本，分別為北京醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)的BJ-DRG、國(guó)家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局和北京市衛(wèi)生健康委信息中心聯(lián)合制定的CN-DRG、國(guó)家衛(wèi)生健康委基層衛(wèi)生司的CR-DRG，以及國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心的C-DRG，分別應(yīng)用于不同的場(chǎng)景和目標(biāo)。
“這些先期試點(diǎn)地區(qū)開(kāi)展的各種類型DRG探索，對(duì)國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作的開(kāi)展起到了重要的借鑒作用?！睋?jù)北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院講師崔斌介紹，這些版本的分組規(guī)則、應(yīng)用管理等方面都比較近似，只是在覆蓋疾病和手術(shù)操作范圍、應(yīng)用的目標(biāo)等方面有一些差異。
為保證DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)順利開(kāi)展，國(guó)家醫(yī)保局組織專家進(jìn)行了技術(shù)攻關(guān)，在總結(jié)前期各地DRG試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上編寫了《技術(shù)規(guī)范》，作為國(guó)家醫(yī)保DRG付費(fèi)方式改革的一項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，為全國(guó)DRG付費(fèi)試點(diǎn)提供統(tǒng)一的技術(shù)規(guī)范和指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。
崔斌介紹，《技術(shù)規(guī)范》共分為七章，包括DRG分組和付費(fèi)兩部分內(nèi)容。規(guī)范和科學(xué)分組是DRG實(shí)施的重要前提，而精確付費(fèi)是DRG實(shí)施的重要保障，《規(guī)范》第1-4章為DRG分組規(guī)范，第5-7章為DRG付費(fèi)規(guī)范，二者相結(jié)合共同為DRG付費(fèi)改革提供技術(shù)支持。
DRG分組作為一項(xiàng)較為復(fù)雜的技術(shù)，需要以臨床經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)校驗(yàn)相結(jié)合，在遵循臨床診療分類和操作技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)疾病診斷、手術(shù)、操作等遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析進(jìn)行驗(yàn)算，實(shí)現(xiàn)從MDC到ADRG，再到DRG組的逐層細(xì)化。
崔斌介紹，課題專家組本著統(tǒng)籌全局、科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，在全面回顧和總結(jié)國(guó)內(nèi)外各種DRG分組與付費(fèi)技術(shù)的基礎(chǔ)上，梳理了國(guó)內(nèi)主流DRG版本的主要分組與付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，融合了各版本分組和實(shí)踐的成功經(jīng)驗(yàn)，初步形成了統(tǒng)一的DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)基本規(guī)則，完成了《技術(shù)規(guī)范》的制訂工作。對(duì)CHS-DRG的基本原理、適用范圍、有關(guān)名詞定義、實(shí)施的數(shù)據(jù)要求、數(shù)據(jù)準(zhǔn)備、數(shù)據(jù)質(zhì)控，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化上傳規(guī)范、分組策略與原則、具體分組標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)重和費(fèi)率的確定、付費(fèi)結(jié)算的方法、監(jiān)管考核指標(biāo)等進(jìn)行了初步規(guī)范。
《分組方案》：取之于醫(yī) 用之于醫(yī)
在對(duì)《分組方案》進(jìn)行解讀時(shí)，北京市醫(yī)保中心副主任鄭杰表示，CHS-DRG分組方案制定是“取之于醫(yī)，用之于醫(yī)”。
“國(guó)家醫(yī)保CHS-DRG分組核心DRG（Adjacent Diagnosis Related Groups,ADRG）的編制，按照臨床治療方法近似、費(fèi)用成本近似的原則，尋找規(guī)律對(duì)復(fù)雜的醫(yī)療行為進(jìn)行歸類，最終分入376個(gè)ADRG?！编嵔鼙硎?，而后由各試點(diǎn)城市在此基礎(chǔ)上按統(tǒng)一方法和程序進(jìn)一步制定細(xì)分DRG（DRGs）進(jìn)行付費(fèi)，極大的簡(jiǎn)化了管理，降低了管理成本。
鄭杰介紹，為了讓CHS-DRG分組方案更加科學(xué)，且被廣大醫(yī)生所接受，在客觀性方面，國(guó)家醫(yī)保局收集了全國(guó)30個(gè)試點(diǎn)城市6200萬(wàn)份病例數(shù)據(jù)進(jìn)行大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析驗(yàn)證。在權(quán)威性方面，會(huì)同中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織臨床各學(xué)科權(quán)威專家進(jìn)行全方位論證，從而確保分組的合理性，真正做到將CHS-DRG付費(fèi)管理取之于醫(yī)用之于醫(yī)。
“CHS-DRG可以說(shuō)是集合各家長(zhǎng)處、彌補(bǔ)不足所形成的統(tǒng)一的DRG付費(fèi)分組方案?！编嵔芙榻B，各版本在融合之初，共形成638個(gè)ADRG組，包含95689個(gè)疾病診斷和手術(shù)操作組合，其中很大一部分是各版本在歷年自行分組過(guò)程中所形成的差異，即同一個(gè)疾病診斷和治療方式在各版本中分入了不同的病組，長(zhǎng)期以來(lái)給醫(yī)院、醫(yī)生帶來(lái)了一定的困擾，而此次通過(guò)版本融合論證，尋求共識(shí)，去除差異，將ADRG組統(tǒng)一到了376個(gè)，包含73350個(gè)疾病診斷和手術(shù)操作組合，去除了ADRG差異組262個(gè)，疾病診斷和手術(shù)操作組合22339個(gè)，讓管理者的指揮棒更加明確了方向，也避免了醫(yī)院、醫(yī)生重復(fù)管理工作。
“因此，CHS-DRG可以說(shuō)是具有權(quán)威共識(shí)、版本融合、覆蓋最全、編碼最新、臨床平衡、數(shù)據(jù)保證等鮮明特點(diǎn)?！编嵔苷f(shuō)。
CHS-DRG是在國(guó)家醫(yī)保版ICD-10編碼（包含疾病診斷2048個(gè)類目、10172個(gè)亞目、33392個(gè)條目）、ICD-9-CM3編碼（包含手術(shù)和操作890個(gè)亞目、3666個(gè)細(xì)目、13002個(gè)條目）基礎(chǔ)上制定的，可覆蓋所有危急重短期(60天以內(nèi))住院病例。分組過(guò)程可分為三個(gè)步驟。
首先，按照患者疾病診斷分入26個(gè)主要診斷大類（MDC）；
其次，根據(jù)對(duì)患者所采取的治療方式，即手術(shù)、非手術(shù)操作、保守用藥進(jìn)一步分入376個(gè)ADRG組（包含167個(gè)外科手術(shù)操作ADRG組、22個(gè)非手術(shù)室操作ADRG組、187個(gè)內(nèi)科診斷組）；
最后，根據(jù)患者個(gè)體差異，如年齡、性別、并發(fā)癥和合并癥嚴(yán)重程度等最終分入約600-800個(gè)DRGs。
“CHS-DRG分組方案ADRG的出臺(tái)，標(biāo)志著醫(yī)保管理向標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化邁出了關(guān)鍵性的一步?！编嵔鼙硎?，而實(shí)現(xiàn)DRG付費(fèi)管理充分落地，還需要后續(xù)全國(guó)統(tǒng)一部署推進(jìn)，各試點(diǎn)城市抓緊落地。